Influenza: Información de la OMS

Tanto se discute de a quién se le debe hacer caso...

Aquí están los links a las declaraciones del Dr. Keiji Fukuda de la OMS, y me parece que es lo más honesto que he escuchado hasta ahorita, y me parece loable que un médico/científico tenga el valor y la ética de decir "no sé / no estamos en condiciones de saber / no tenemos manera de saber" ante una audiencia mundial

Archivos de Audio [en Inglés] :
http://www.who.int/mediacentre/multimedia/swineflupressbriefings/en/index.html

Transcripción [en Español]:
http://www.who.int/mediacentre/multimedia/swineflupressbriefings/es/index.html

update: El link en español parece que no sirve, así que pongo el pdf del transcrito en inglés aquí.

La naturaleza y posibles orígenes de la Influenza Pandémica

Resúmenes nanométricos de los publicado sobre influenza y pandemias recientemente:

1) Los Genomas de la Influenza: Desde el 2004 existe el Proyecto de Secuenciación de Genomas de Influenza, que junto con el JC Venter Institute han secuenciado los genomas virales de más de 3,000 variantes de influenza, con la intención de obtener mayor información sobre la evolución, dispersión y contención de la influenza. Lo más importante es que el acuerdo contempla la liberación de las secuencias al público por medio del NCBI, pues el acceso inmediato y gratuito a éstas secuencias permite que científicos de todo el mundo las estudien con aproximaciones diferentes (un comentario de Steve Salzberg sobre la importancia del acceso libre e influenza aquí).

Los genomas de los virus de la influenza A consisten de ocho moléculas de RNA de una sóla hebra de entre 890 y 2341 nucleótidos, comprendiendo en total alrededor de 13.5 Kb. Codifican para 11 proteínas, de las cuales sólo dos han sido extensivamente estudiadas porque se sospecha que son la fuente de la mayor parte de la variación antigénica (es decir lo más cambiante y que dificulta su detección por el sistema inmune) y por lo tanto la mayoría de las entradas en el GenBank corresponden a fragmentos de éstas. Las proteínas corresponden a las proteínas capsulares hemaglutinina (HA), que se une a receptores en la membrana hospedera y or lo tanto le permite al virus entrar a la célula que va a infectar, y la neuraminidasa (NA) que permite que las partículas virales dentro de la célula sean liberadas para infectar otras células. Actualmente, las variantes/cepas/subtipos virales de influenza se caracterizan de acuerdo a la combinación de éstos dos genes. Es decir, la variante A(H1N1) es un virus de la influenza A con la hemaglutinina 1 y la neruaminidasa 1, a diferencia de la variante A(H3N2) que tiene la hemaglutinina 4 y la neuraminidasa 2. [Fuente: Ghedin Et al., 2005]

2) La Aparición de Nuevas Variantes: La relación entre los virus de la influenza y sus hospederos (o sus "víctimas") es igual que una carrera armamentista estilo la peor película de la guerra fría: el sistema inmunológico desarolla métodos de detección de las proteínas HA y NA de la cápsula del virus, pero entonces surgen nuevas variantes en el virus que no pueden ser detectadas por el sistema inmune y aparece un nuevo brote de influenza, al final del cual el sistema inmune ya puede detectarlo y así en círculos, cuento de nunca acabar.

Las nuevas variantes pueden aparecer por dos mecanismos diferentes [Nicholls,2006]:
(a) Mutación: cambios de un sólo aminoácido en las secuencias de éstos genes causan pequeñas variantes en las proteínas capsulares que impiden su detección por el sistema inmune. Dado que los virus se replican muy rápidamente y sin mecanismos de reparación, la velocidad a la que éstos cambios son insertados es muy alta. Una nueva variante que surge por éste mecanismo se conoce como variante mutante.

(b) Recombinación: cuando dos variantes distintas [p.ej. A(H1N1) y A(H3N3)] intercambian segmentos completos de genes entre ellas. Una nueva variante que surge por éste mecanismo se conoce como una variante recombinante. Aunque no se sabe exactamente como surgen los recombinantes, se piensa que ocurren cuando dos o más variantes distintas infectan un mismo hospedero, los segmentos dentro de las células infectadas se mezclan y las nuevas partículas virales se ensamblan con partes de diferentes variantes. Aparentemente, la nueva variante de influenza A(H1N1) en México es una recombinante.

Los primeros análisis de genomas virales demuestran que ambos fenómenos ocurren constantemente, pero que la aparición de nuevos recombinantes es mucho más frecuente y de mayor importancia epidemiológica de lo que se tenía contemplado, pues ocurre tanto entre un mismo subtipo [A(H3N2), Holmes et al., 2005] como entre distintas variantes [entre A(H3N2) y A(H1N1), Ghedin Et al., 2005]. Esto quiere decir que los virus no necesitan inventar nuevas versiones de sus proteínas para escapar la detección del sistema inmune, sino que les basta con intercambiarlas con otras variantes de manera que la nueva combinación de proteínas preexistentes no es detectable por el sistema inmine.

3) Las Pandemias y la Genómica:Aparentemente, los brotes epidémicos de 1957 y 1968 fueron el resultado de procesos de recombinación entre variantes ya conocidas [Nicholls,2006]. En 1957, la variante de influenza A humana común intercambió tres segmentos con con una variante de influenza A aviar (que no infectaba humanos). Éstas nuevas variantes tienen una gran capacidad de infección porque son innovaciones a las que el sistema inmune de toda la población humana no ha sido jamás expuesta, como si el sistema inmune se quedara buscando con videocaseteras VHS y el virus se dispersara con DVDs.

En 2005, se publicó el resultado de la secuenciación del genoma viral original de la variante A(H1N1) que causó la pandemia de gripe española en 1918, recuperado del cadáver de un soldado en Alaska. El análisis del genoma revela que ésta variante no surgió por recombinación, sino que es sorpresivamente similar a una variante de influenza aviar (que no infecta a humanos) pero con algunas mutaciones que le permitieron saltar la barrera específica e infectar a humanos. [Taubenberg et al., 2005]. Es decir que aunque la variante de la gripe española y la variante actual de la influenza en México pertenecen al mismo subtipo (o linaje o familia pues), tienen un origen distinto. Desde el 2005 se continúa el análisis del patrón de mutaciones para identificar aquellas mutaciones que podrían permitir la infección a humanos y por lo tanto tomar medidas preventivas ante la detección de la aparición de éstas mutaciones en las poblaciones virales que infectan animales.

4) La Transmisión del Virus En un experimento con cobayos infectados con influenza A(H3N2), se detectó que la transimisión del virus por aerosoles (gotitas de babas producidas al estornudar y toser) es favorecida por bajas temperaturas (5°C) y humedad relativa (20-35%), mientras que a altas temperatura (30°C) y humedad relativa(80%), la transmisión es totalmente bloqueada. [Lowen et al., 2007). La temperatura reportada por el SMN en la Ciudad de México es entre 12°C(min) y 29°C(max)., y la humedad relativa en ésta semana se reporta entre 26-46% según ésta página que no conozco.

5) Qué Sabemos de la Variabilidad: Los subtipos de influenza actualmente se caracterizan de acuerdo a la combinación de 16 hemaglutininas (HA) y 6 neuraminidasas (NA) conocidas. Sin embargo, tanto la secuenciación de genomas virales como los análisis de las secuencias de éstas proteínas HA y NA y la aparición de subvariantes infecciosas sugieren que hay una diversidad mucho más grande de variantes virales, y que la clasificación de los virus centrándose en HA y NA no logra abarcar todas éstas diferencias (incluso se sugiere el uso de los otros 9 segmentos del genoma de RNA del virus para su caracterización). En la imagen se presenta el análisis de Liu et al., 2009 sobre las proteínas HA de alrededor de 23,000 variantes, la representación en árbol se lee como un árbol genealógico: las ramas que están cercanas están más cercanamente emparentadas que las lejanas, y el largo de las ramas representa la cantidad de diferencias entre una secuencia y otra. Nótese que dentro de un mismo linaje (separados por colores rojo y negro) hay muchas variantes (terminaciones de ramas) ligeramente diferenciadas (longitudes cortas entre las ramas).

6) Dineros y Mercado: Se estima que la Ciudad de México pierde 50 millones de dólares por cada día que tenemos todo cerrado... contrastando con 1,680,000,000 de dólares que se espera embolsar la farmacéutica que desarrolle la nueva vacuna (suponiendo que cuesta 3 US DLLS cada dosis y de acuerdo a lo presentado en la entrada anterior).

Otros links sobre influenza

Les dejo algunos links a otras páginas de diverso interés:

TreeOfLife: una excelente recopilación de publicaciones científicas de acceso libre (es decir, no hay que pagar para leerlas) realizada por el Dr. Jonathan Eisen [en inglés]

Un mapa ede los casos de Influenza Porcina en México, y otro en USA.

Blog Gripe Porcina: Un blog de unos tíos españoles que están dando seguimiento a las noticias de todos lados.

La liga al portal con las secuencias obtenidas de los genomas virales aislados de los pacientes de California, depositado en el GenBank [gracias a ldalcaraz por el link]

La página del brote de Influenza Porcina de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La página del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de USA (CDC).

update: Una entrada del blog de ldalcaraz sobre transparencia de información y dispersión.

update:El portal sobre la influenza de la UNAM.

Un link que agrupará todas las entradas en este blog que tengan que ver con influenza (también está en la barra lateral).

Influenza, información y teoría de la conspiración: Lo que sí se sabe, lo que no se sabe, lo que no se sabe si se sabe y lo que se miente

1.- La influenza, o más bien las influenzas, son causadas por toda una familia de virus diferentes, y se clasifican en tres subfamilias: A, B y C. Dentro de cada subfamilia hay diferentes "subtipos", "variantes" o "serotipos", y cada una de estas causa influenzas ligeramente diferentes o en especies diferentes. Cada año tenemos brotes estacionales de influenza humana durante los meses más fríos del año en cada hemisferio. Usualmente la influenza estacional se presenta como un cuadro gripal severo que puede ser mortal (250,000-500,000 muertes anuales en todo el mundo) aunque en general se cura sin intervención médica tras una semana. La naturleza de los virus les permite hacer pequeños cambios muy rápidamente en su estructura genética, dificultando enormemente su detección. Es por eso que cada año es necesario reformular la vacuna de la influenza para que sea efectiva con la variante de cada año.

2.- La familia de la influenza "A" está formada por el grupo de Orthomyxoviridae y contiene las variantes más virulentas, entre las que se encuentran la gripe aviar, la española y otras muchas. Muchas de éstas variantes son específicas de una sóla especie, es decir que sólo infectan aves o perros o caballos o cerdos o humanos. Pero de vez en cuando aparece una nueva variante que se saltan la barrera específica y comienzan a infectar humanos, especialmente en las especies domésticas como las aves y los puercos. Las variantes se clasifican como en la imágen, de acuerdo al tipo de virus, el lugar geográfico donde se detectó, la cepa, el año y el subtipo, variante o serotipo. Este se determina de acuerdo a dos proteínas que el virus presenta en su cápsula y que el sistema inmunológico usa para detectarlos, y por lo tanto se conocen como los antígenos hemaglutinina y neuraminidasa (H y N).

3.- Dada su naturaleza rápidamente cambiante y su alta tasa de transmisión, algunas veces los brotes de nuevas variantes virales pueden dispersarse rápidamente y sorprender poblaciones enteras cuyo sistema inmunológico no está preparado para la detección y el combate de estas nuevas variantes, generando de manera natural epidemias y pandemias. Las variantes más importantes en la historia reciente son:

A(H1N1): la variante que en 1918 generó la pandemia de gripe española, que se difundió a lugares tan remotos como Alaska y las islas de Samoa y cobró la muerte de entre 50 y 100 millones de personas en todo el mundo. En verano de 1919, la epidemia, así como vino, se fue.

A(H3N2): la variante que en 1968 generó una pandemia mundial con 15% de la población total infectada pero una tasa de mortalidad relativamente baja, cobrando 1 millón de muertes.

A(H5N1): conocida como la gripe aviar (bird/avian flu) la variante más reciente que saltó la barrera específica de aves de corral a humanos, ha causado la muerte de varios millones de aves de corral en Asia, África y Europa, cobrando la muerte de 250 humanos.

4.- Hay un brote de influenza "A" en México (principalmente en la Cd. de México y San Luis Potosí) y el sur de USA (California).

5.- El virus causante del brote está relacionado (es primo hermano pues) con el virus de la influenza A(H1N1), conocido vulgarmente como de la influenza porcina (swine flu) porque se manifiesta principalmente en puercos. El virus normalmente tiene alta morbilidad (una alta tasa de incidencia, es decir que se transmite fácil y rápido en la población) y una muy baja tasa de mortalidad (es decir pocas muertes entre los infectados) [con datos de la OMS]. Se transmite por aerosoles (es decir las gotitas de babas que se producen al estornudar y toser), y contactos directos e indirectos. Éste virus ya había cruzado la barrera específica con anterioridad, con casos en España y USA desde 2007.

6.- El A(H1N1) de México fue identificado inicialmente con la ayuda del Laboratorio Nacional de Microbiología en Winnipeg, Canadá, quienes confirmaron su presencia en 16 de las 51 muestras de posibles infectados. Ésta variante resulta ser un recombinante totalmente nuevo, es decir, un tipo de virus que combina en su genoma segmentos de la variante conocida que infecta a puercos en USA, segmentos de la variante de influenza aviar de USA, segmentos del virus de influenza humana y segmentos de la variante de influenza porcina en eurasia. Es decir, es un virus con un genoma "mosaico" de diferentes variantes que no había sido identificado con anterioridad. Aún no se sabe por medio de qué mecanismo se formó éste virus.

7.- A la fecha, los laboratorios han confirmado 26 casos en México, 40 en USA, 1 en Canadá y 1 en España (según el último reporte de la OMS). Estos número contrastan con los manejados en los medios de comunicación porque SON LOS ÚNICOS CONFIRMADOS. De acuerdo con la OMS, se consideran:

casos confirmados: aquellos en donde se detectó la presencia del virus en el paciente por medio de alguna de las siguientes pruebas:

PCR-tiempo real
cultivo viral
aumento 4x de la presencia de anticuerpos específicos para A(H1N1) variante local.

Sin embargo, la OMS también reporta que la única forma confiable de confirmar un caso es mediante el aislamiento del virus y la secuenciación parcial de su genoma, dado que por su novedad no es posible establecer la confiabilidad de todos los demás métodos de detección.

casos probables: aquellos en donde un individuo dio positivo a la prueba general de influenza A (que no especifica la variante) pero no ha podido definirse su variante con las pruebas aplicadas Ó aquellos individuos con cuadros clínicos similares a la variante o que haya muerto de enfermedades respiratorias agunas inexplicables y que en ambos casos puedan ligarse epidemiológicamente con casos comprobados (es decir, que estuvieron en contacto directo o indirecto con casos comprobados).

Cabe resaltar que las pruebas de detección son costosas y tardadas, y apenas se está determinando la especificidad y eficiencia de los métodos de detección conocidos actualmente.

8.- Dado que la nueva variante del virus A(H1N1) (denominada por el CDC de USA como A/California/04/2009 A(H1N1)) apenas fue identificada hace una semana, no es posible que existan vacunas para protejerse de ella, al menos no todavía. No se sabe si la vacuna contra la influenza de éste año sirve para protejerse de la variante porcina mexicana.

9. A la nueva variante ya se le hicieron las pruebas de resistencia a los cuatro antivirales comúnes, y ha sido secuenciada, aunque su secuencia es sólo semi-libre porque se requiere permiso para accesar a la base de datos. Yo personalmente no se porqué no está libre a todo el público. La variante es resistente a amantadina y rimantadina, pero sensible a zanamivir y oseltamivir. Ésto resulta de gran importancia porque ciertos reporteros que gozan de mucha credibilidad en México se lanzaron a decir que en un comunicado de la UNAM se evidencía que el virus es resistente al antiviral que se está medicando, pidiéndole opinión a cierto personaje de salud pública en USA (ver video). Sin embargo, esto me parece una gran irresponsabilidad porque yo no he podido encontrar el "comunicado oficial" de la UNAM por ningún lado, no se menciona el nombre de los investigadores que lo siguieren y, como lo muestra un documento de la OMS, ésos datos reflejan la persistencia de la resistencia de la variante estacional del virus de la influenza A en general, no específicamente de nuestra variante. Lo que es más, los datos de la OMS se reportan el 19 de Marzo de 2009, casi un mes antes de la detección del virus, por lo tanto no incluyen la variante de abril. Todos pueden revisarlos aquí. Sin embargo, es de suma importancia tener un seguimiento estrecho y caracterizar constantemente las nuevas cepas respecto a la resistencia al oseltamivir, dado que las otras cepas de influenza sí han presentado 98% de resistencia, lo que podría sugerir que la nueva cepa puede adquirir o desarrollar resistencia a dicho antiviral.

10.- La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elevado el nivel de alerta pandémica del 3 en el que nos encontrábamos hasta ayer (con reportes esporádicos de contagio animal-humano y humano-humano, en pequeñas agrupaciones humanas) al nivel 4, adoptado para brotes de influenza con transmisión de humano a humano y con capacidad de mantener brotes en comunidades enteras. Esto quiere decir que la posibilidad de una pandemia ha aumentado, no que ya se haya determinado la pandemia. También recalcaron que los esfuerzos no deben de enfocarse en la contención de los brotes, pues la dispersión es inevitable, sino en la mitigación.

11.- Hasta la tarde del 27 de abril, la Dirección de la OMS no consideraba necesario el cierre de fronteras ni la interrupción del flujo internacional y reportaba 73 casos confirmados en 4 países.


Finalmente unos datos más para reflexión:

11.- Tanto la Directora General de la OMS como la Dirección de la CDC de USA han declarado que la contención de éste brote de influenza no es realísticamente viable. Esto quiere decir que dada la naturaleza del virus y la dinámica actual de las poblaciones humanas, es muy poco probable que si este brote alcanza el nivel de epidemia pueda ser contenido exclusivamente en la Ciudad de México. Esto no es un llamado al apocalipsis y la histeria colectiva pues afortunadamente el virus no tiene una alta mortalidad, lo que quiere decir es que muy probablemente el virus se disperse alrededor del mundo, y la necesidad de aplicación de antivirales será enorme en todo el planeta.

12.- El virus de la influenza tiene 120 nanómetros de diámetro, y el tamaño del poro de un cubrebocas lo pueden ver con una lupa. La importancia del uso del cubrebocas es evitar espacir aerosoles contaminados, es decir gotitas de babas de los individuos infectados que pueden o entrar a las mucosas de individuos no infectados (contagio directo) o impregnar superficies lisas de donde pueden recogerlo individuos no infectados (contagio indirecto). Por lo tanto el cubrebocas es indispensable para evitar la DISPERSIÓN de la influenza, pero no EVITAR EL CONTAGIO.

13.- El pasado 25 de abril, el presidente FeCal (por cierto que... ¿dónde se encuentra el súperpresidente "legítimo" cuando sus huestes perredistas lo necesitan?) publicó en el Diario Oficial de la Federación un DECRETO mediante el cual otorga diversas atribuciones a la Secretaría de Salud para combatir el brote de influenza, entre las cuales se encuentran algunos atropellos a las libertades constitucionales como lo son el aislamiento de enfermos y supuestos portadores sanos, la inspección de pasajeros y medios de transporte, el allanamiento de todo tipo de local y casa habitación, la regulación del tránsito en el país y

VI. La adquisición a nivel nacional o internacional, de equipo médico, agentes de diagnóstico, material quirúrgico y de curación y productos higiénicos, así como todo tipo de mercancías, objetos, bienes y servicios que resulten necesarios para hacer frente a la contingencia, sin necesidad de agotar el procedimiento de licitación pública, por las cantidades o conceptos necesarios para afrontarla;

VII. Importar y autorizar la importación de los bienes y servicios citados en el inciso anterior, sin necesidad de agotar trámite administrativo alguno, por las cantidades o conceptos necesarios para afrontar la contingencia objeto de este decreto;

o sea que pueden comprar cantidades industriales de lo que quieran sin pedir permiso y sin licitación de nada.

14.- El pasado 9 de Marzo, el presidente Nicolás Sarkozy de Francia y el presidente FeCal y el secretario de salud JA Córdoba (que apenas hace cuatro días decía que el brote de influenza era sólo atípico y controlado) dieron el visto bueno a la firma de una colaboración entre Birmex, empresa propiedad del Gobierno Federal de México, y la transnacional Sanofi-Aventis (SA), (cuyas ganancias se elevan casi a 6 mil millones de dólares), con la inversión de 100 millones de Euros para la construcción de una instalación en México que manufacture vacunas contra la influenza. Mediante su filial Sanofi Pasteur (con sede en Lyon, Francia), la principal productora de vacunas en el mundo, plantearon comenzar la construcción a inicios del mes de abril. La inversión es una iniciativa que forma parte de la Plan de Acción Global de Influenza Pandémica para Incrementar el Abastecimiento de Vacunas, que desde el 2006 previó que ante una posible pandemia el abasto de vacunas se quedaría corto por 2 mil millones de dosis, con una demanda anual de alrededor de 600 mil millones de dosis. El precio de cada dosis individual oscila entre los $3 y $7 US DLLS.

15.- Las ventas anuales de Tamiflu, la marca comercial de Roche para el antiviral oseltamivir, fueron de 1.7 mil millones de dólares en 2007 y bajaron a tan sólo 564 millones de dólares en 2008, debido a la creciente resistencia de las variantes virales.

16.- La temporada de influenza apenas terminó... y dado el nortecentrismo global no creo que nadie haya previsto que la temporada de inluenza apenas comienza en el hemisferio sur!


Update: más entradas sobre influenza aquí o en la barra lateral, donde dice Influenza (duh!).